近年來，廣東省清遠連州市醫(yī)共體以省級緊密型縣域醫(yī)共體醫(yī)保支付方式綜合改革試點和醫(yī)防協(xié)同試點創(chuàng)建工作為契機，以高血壓、糖尿?。ㄒ韵潞喎Q“兩慢病”）防治管理為突破口，積極探索實行“兩慢病”免費藥物治療，做實慢病醫(yī)防融合，構(gòu)建起縣鄉(xiāng)村三級聯(lián)動分級診療模式，使得縣域慢性病防控管理能力整體提升，努力使群眾不生病、少生病，切實推動從以治病為中心轉(zhuǎn)向以人民健康為中心轉(zhuǎn)變。

　　在此過程中，連州市建立了分級分標分片管理體系。2020年8月，連州市醫(yī)療總院慢病管理中心掛牌成立,依托連州市醫(yī)共體智慧基層信息管理平臺，對慢性病實行三級精準共管。縣級綜合醫(yī)院（含中醫(yī)院）和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院分別設(shè)立慢病?？崎T診和家庭醫(yī)生綜合門診部，將村衛(wèi)生站納入轄區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理，建立慢性病防治網(wǎng)絡(luò)?？h級綜合醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院將慢性病人群分為高危組、中危組、低危組三個等級，對應(yīng)紅標、黃標、綠標進行分標管理，由縣級醫(yī)院?？茖＜覉F隊、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全科醫(yī)生團隊和鄉(xiāng)村醫(yī)生分工協(xié)作，實施分級、分標、團隊網(wǎng)格化分片防治。對于明確患高血壓、糖尿病的高危人群，對患者開展有針對性的健康管理和健康宣教。紅標患者由縣級醫(yī)院重點管理與治療，黃標患者由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理與治療，綠標患者由村衛(wèi)生站協(xié)同隨訪管理。同時為保證縣鄉(xiāng)村三級聯(lián)動分級管理，依據(jù)慢病患者的病情變化，及時調(diào)整色標，按病種轉(zhuǎn)診，實現(xiàn)三級上下聯(lián)動精準共管，分級診療、雙向轉(zhuǎn)診模式持續(xù)完善，促進醫(yī)療資源優(yōu)化配置、高效利用。

　　完善慢性病一體化管理模式。由連州市醫(yī)療總院統(tǒng)一規(guī)劃組織，以鄉(xiāng)鎮(zhèn)為單位組建縣域醫(yī)共體慢性病管理團隊。縣級綜合醫(yī)院心血管?？坪蛢?nèi)分泌專科醫(yī)生為主要技術(shù)支撐，擔(dān)任團隊隊長，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全科醫(yī)生服務(wù)團隊為依托，鄉(xiāng)村醫(yī)生兼任健康指導(dǎo)員為延伸組成團隊成員，建立起“縣級醫(yī)院專家+基層醫(yī)療機構(gòu)全科醫(yī)生、護士+公衛(wèi)醫(yī)生+鄉(xiāng)村醫(yī)生+村衛(wèi)生健康員”組成的“5+”聯(lián)合診療服務(wù)團隊，對轄區(qū)納入管理的患者，按病種及管理等級分標、分片實行健康服務(wù)網(wǎng)格化管理。為轄區(qū)居民提供安全、有效、連續(xù)、便捷、價廉的基本醫(yī)療服務(wù)、基本公共衛(wèi)生服務(wù)和健康綜合服務(wù)，解決群眾看病難、看病貴的問題，逐步實現(xiàn)分級診療就醫(yī)秩序。

　　優(yōu)化慢性病信息互通共享機制。依托連州市醫(yī)共體智慧基層信息管理平臺，醫(yī)共體成立醫(yī)學(xué)影像、醫(yī)學(xué)檢驗、病理診斷、心電診斷、遠程醫(yī)療及消毒供應(yīng)等6個“資源共享中心”，創(chuàng)新實現(xiàn)“基層檢查、基層收費、上級診斷”診療模式，形成“上可接省級大三甲、下可聯(lián)基層衛(wèi)生院”就醫(yī)新格局，實現(xiàn)縣域內(nèi)檢查檢驗結(jié)果互認共享，實現(xiàn)資源共享“一張網(wǎng)”，分級診療基礎(chǔ)更加夯實。截至目前，醫(yī)學(xué)影像診斷中心已累計為縣域內(nèi)患者150多萬人次進行集中診斷，基層衛(wèi)生院檢查量大幅度增加；醫(yī)學(xué)檢驗中心全面接管并有效運營，檢驗項目檢驗結(jié)果縣域內(nèi)互認。

　　全面整合資源提升服務(wù)能力。一是組建以連州市人民醫(yī)院為牽頭醫(yī)院，構(gòu)建涵蓋縣域內(nèi)18個醫(yī)療機構(gòu)組成的緊密型醫(yī)共體，整合縣域醫(yī)療資源，實現(xiàn)醫(yī)共體“行政、人員、財務(wù)、質(zhì)量、藥械、信息”六個方面統(tǒng)一建設(shè)，并利用廣清醫(yī)療幫扶、廣醫(yī)附二院等省內(nèi)大醫(yī)院緊密“組團式”幫扶，加強人才培養(yǎng)和重點?？平ㄔO(shè)，全面提升縣級醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力，促進患者回流和資源下沉。二是連州市醫(yī)療總院選派醫(yī)護業(yè)務(wù)骨干“下沉”連州鎮(zhèn)、星子鎮(zhèn)、東陂鎮(zhèn)分院三個基層醫(yī)療區(qū)域中心醫(yī)院，直接參與成員單位的行政管理、技術(shù)指導(dǎo)和業(yè)務(wù)開展，快速提升基層醫(yī)療區(qū)域中心醫(yī)院服務(wù)能力，群眾基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性提高。

　　深入實行“兩慢病”免費藥物治療。通過制定《連州市醫(yī)療總院高血壓、2型糖尿病免費藥物治療工作實施方案（試行）》，2022年初在西岸鎮(zhèn)衛(wèi)生院實施原發(fā)性高血壓、2型糖尿病患者免費藥物治療試點，6月起逐步在全市基層分院全面鋪開。截至6月底，連州市免費藥物治療高血壓患者7025人次、2型糖尿病患者1991人次；發(fā)放基本降壓藥4種17682盒，基本降糖藥3種3575盒，發(fā)放藥物總金額120132.04元。

　　隨著高血壓、糖尿病患者免費藥物治療工作的開展，連州市“兩慢病”患者服藥依從性、隨訪依從性不斷提高。截至6月底，連州市在管高血壓病患者19103例，規(guī)范管理率87.6%，高血壓患者血壓控制率88.3%；在管糖尿病患者4338例，規(guī)范管理率86.4%，糖尿病患者血糖控制率81.7%，“兩慢病”規(guī)范管理率及控制率均遠超國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目工作要求。

　　來源：健康中國觀察